Simone胸外科医师的培养和训练--和年轻医师的交流用，参考北京协和医院我的老师们的经验
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胸部外科是一个古老的学科，其形成和发展大约经历了1个世纪，同时也由点滴的临床经验的积累，发展为具有独立的理论基础又与各个学科相互渗透独立体系。现代胸外科医师无需向先驱们那样艰难地探索某一种疾病与外科治疗的关系，先人们已经给我们留下了许许多多成功的或失败的经验教训，并且根据这些经验教训作出总结，形成胸部外科的基础理论。
虽然现代胸部外科医师可以通过阅读用较短的时间就了解胸部外科的基础理论和各种疾病的处理原则，但是要成为一名成熟的胸部外科医师只知道这些基础理论是远远不够的，还需要将这些理论与临床实践融会贯通，而连接这两个阶段的桥梁就是胸部外科医师培养和训练。
现代胸部外科医师还肩负着继往开来的重任，这也需要扎实的基本知识和基本技能，以及敏锐的观察能力和善于开创的精神，而这种基本素质的形成在胸部外科医师培养和训练中就已经开始了。
胸部外科医师的培养和训练还应强调学习伴随医疗实践的全过程，不同阶段、不同层次、不同水平的胸外科医师有其不同的学习内容，亦会在学习中不断吸收新知识，吐故纳新，使其不断成熟、更加丰满。
胸部外科医师培养的历史19世纪后叶完整的住院医师培养制度就已经在德国形成，其主要倡导者是柏林大学教授BernardvonLangenbeck，按照这套住院医师培养方案，在著名的Charite医院培养出许多优秀的外科学者，如Billroth、Kocher、Trendelenburg等。在这套培养方案中，循序渐进地增加住院医师所肩负的责任是重点，而培养方案的制订者和执行者Langenbeck是非常优秀的、具有高超技巧和判断能力外科医师，他本人曾设计33种手术器械；他创办了《临床外科杂志》、是德国外科学会的创办人；同时亦训练出许多有才华的外科学术带头人。
美国的住院医师培养制度是从JohnsHopkins医院开始的，WilliamStewartHalsted时任该院第一任外科主任，在多次访问欧洲，特别是德国、瑞士、奥地利有名的医学教学科研中心后，参照Langenbeck的住院医师培养和训练原则，建立起JohnsHopkins住院医师制度。
Halsted充分重视当时的许多学术发现，如Hunter、Pasteur、Lister等人的贡献均为外科学的现代发展打下基础，因此，在JohnsHopkins住院医师培养制度中特别强调了科学研究工作的训练。
Halsted在全国范围宣传这套培训制度重要性，并且在短期内成为美国医师培训的典范。
1904年Halsted在耶鲁大学所作的题为“外科医师的培养”的报告中指出，除了手术和病房工作，应要求高年住院医师乃至主治医师从事科学研究，学习外科病理学、细菌学和生理学。有志从事外科专业的年轻医师，应当从早年的训练中就获得这些与专业有关的基础学科的知识。
经JohnsHopkins住院医师制度培养出来的医师，在美国各地成为各大学的外科教授，同时在各自的大学中传播、宣传这种培训制度，即在搞好临床工作的同时又要开展科学研究。
1928年美国Michigen大学的JohnAlexander建立了最初的胸外科住院医师训练规程。
根据他本人成长的经验认为，胸部外科的训练即便是在有大量病例、工作活跃的单位，对年轻医师的培养的年限不得低于两年，否则他将会缺乏自信，不能应付复杂的临床问题，也得不到内科同行的尊重。
根据这一原则，他训练出来了的医师均成为显赫的胸部外科专家，后来美国胸部外科考核委员会采纳了Alexander的胸外科医师的训练和培养计划。
Alexander本人不仅是胸部外科专业的创始人、教育家，亦是卓越的临床学家，他对肺结核的外科治疗颇有研究，其力作《肺结核的外科治疗》（1925年）和《肺结核萎陷疗法》（1937年）是公认的胸部外科的里程碑。
EdwardD.Churchill是另一位胸部外科的先驱，在胸部外科领域作出了巨大的贡献，在哈佛大学和麻省总医院他对培养训练年轻医师倾注了极大的热情，同时赋予了新的内容。他认为，坚持科学态度和人道主义精神亦是一名外科医师所应具备的基本素质。1948年美国胸部外科考核委员会建立，1971年该委员会从美国外科考核委员会中独立，并与美国胸部外科住院医师评定委员会密切合作，将美国胸部外科医师培养和训练纳入正轨。
胸部外科考核委员会强调，年轻医师在进入心胸外科专业之前应当有充分的普通外科的训练，在取得胸部外科专业证书之前应先取得普通外科的证书。
胸部外科医师的培养是一个复杂的过程，至少需要6～7年的时间，因此，考核委员会要求申请心胸外科专业考核的医师必须在胸部外科或心血管外科工作满24个月，其中至少有12个月连续担任高年住院医师工作，其训练计划要经过美国胸部外科住院医师评定委员会或加拿大皇家外科学院批准，并且要有所在培训的心胸外科主任的签字证明。
考核委员会对临床实践的要求也相当高，1984年要求申请人至少要有150例胸部外科手术经验，而手术类型的分配则由申请人所在地区上一年所有申请人手术例数的均数加一个标准差来决定。
1984年对申请人手术类型和手术例数的要求如下：___________________________________________________________肺、胸膜、胸壁手术40次全肺切除、肺叶切除、肺段切除20次其他20次食管、纵隔、膈肌手术10次食管手术5次其他5次先天性心脏病手术20次心脏直视手术8次其他12次心脏瓣膜手术20次冠状动脉搭桥手术30次安装起搏器10次气管镜和食管镜检查25次___________________________________________________________考核委员会认为，参加培训的住院医师必须参与疾病的诊断，手术前处理包括术前治疗、术前计划、手术适应证的选择、手术治疗以及术后处理的全过程。
申请人可以在某个方面有侧重，如肺、食管、创伤、心血管等，但必须有较全面的知识，包括体外循环的生理概念、操作方法和并发症等，小儿胸外科临床问题的处理能力，重症监护病房危重病人的救治技术，如呼吸机的使用和调节、血气和代谢紊乱的纠正、低心排血量的处理和营养支持的有关知识。按照这样的培训步骤，美国心胸外科界涌现出的国际级大师层出不穷。中国胸部外科医师的培养和训练中国的医学教育是受到多元化因素影响的产物，年代的变迁赋予中国医学教育不同的形式和内容。古代中国的医学教育是子承父业、师徒传代的小作坊式。
20世纪初，欧美先进的医学教育模式对中国的医学教育有了致深的影响，1921年北京协和医院开院，其运转模式和管理方法完全由美国人控制，就医学教育体制而言，则采用JohnsHopkins的医师培训的方法，在当时的中国独树一帜，同时由于这种医师培养训练制度的合理性和先进性，北京协和医院培养出一大批中国医学界的人才。
20世纪60年代由于历史的原因，中国的医学教育主要受前苏联的教育制度影响，其核心就是采取了研究生制度，这样，较早进入医学转科的年轻人能通过研究生的学习阶段弥补科研训练不足的缺憾。
80年代，西方医学教育思想的再次介入，给中国的医学教育注入新的活力，很多单位实行了严格的住院医师培训制度、临床研究生制度，旨在快速提高医师的临床和科研素质。
同时，为了提高专业化程度，和对医师进行专业化培训，一批专科医院纷纷建立，如胸科医院、心血管病医院、骨科医院、眼科医院、妇产医院、肿瘤医院等，使专科病例集中，临床经验得到极大的丰富，医师对本专科疾病的认识可以相当深入细致，提高了对疾病的诊断和治疗水平，但从另一方面讲，这是对要求具有广泛医学基础进而强化专科的医师培养和训练制度的挑战。
90年代末，中国完善了执业医师考核制度，这是对医师整个培训过程的第一阶段的验收，说明中国的医师培训制度在逐渐完善。中国胸部外科专科的建立始于20世纪50年代，在这之前，已经涌现出几位杰出的胸外科专家。
1937年，王大同在北京协和医院成功地为一名22岁的女性支气管扩张患者进行了左下肺叶切除术，他使用了1933年Shenstone提倡的止血带处理肺门的先进方法。
1941年，张纪正在北京协和医院为一名49岁男性肺癌患者成功地施行了左全肺切除，他采用了当时先进的分别结扎肺血管和支气管的方法。1940年，吴英恺在北京协和医院为一名50岁男性食管下段癌患者成功地进行了经左胸切口食管癌切除、食管胃主动脉弓下吻合手术。
吴英恺时任北京协和医院外科主治医师，外科主任HaroldLoucks因患重感冒，推荐吴英恺为这例食管癌病人主刀，手术取得成功。这三位中国胸部外科先驱得益于在北京协和医院住院医师阶段的培训，而这一培训规程则承袭了JohnsHopkins的医师培养和训练的精髓，所以他们才能在当时外科专科尚未完全分化的情况下，出色地完成高难度的胸部外科手术。在以后的几十年中，中国胸部外科医师培训始终遵循了一个主要原则，在广博的普通外科训练的基础上再进入胸部外科专科训练。
近10年来，培养具有高超的手术技巧和敏锐的洞察和分析能力，又有创造性的、具有科研头脑的胸部外科医师，已经成为胸部外科医师培训计划的一部分，因此，在原有的胸部外科专科训练的程序中又加入并强调科研思维方法训练的内容，这就是临床研究生制度。
通过3～6年的研究生阶段的学习，系统地完成1～2项科研课题，使被训练者的科研意识增强，以便在今后的临床工作中善于发现和领悟新问题的关键点，懂得如何用正确的方法证实、验明新的设想。
由于对专业化程度要求的提高，胸部外科已经分化为普通胸外科、心脏外科、大血管外科以及小儿心脏外科等，这无疑能使专科医师们在专业知识和技能上更加精湛和深入，专业化水准亦更加提高。
但这种现象也带来另一方面的弊病，一些复杂的、多脏器混合性疾病的诊治工作也许因此将被忽视。
为了避免这种状况的出现，强调在进入胸部外科训练程序的初期，应当重视普通胸外科和心脏外科基础知识和基本技能的训练，普通胸外科医师应当懂得体外循环、大血管损伤的处理方法、冠心病和心律失常的救治原则、低心排的矫正等，以便在临床
