脊柱肿瘤切除术

脊柱肿瘤切除术

近年来，脊柱肿瘤的发病率明显上升，治疗难度较大，手术彻底切除是目前最基本、最重要的临床治疗手段，而脊柱肿瘤切除术可将肿瘤切除，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，减轻疼痛，从而提高患者的生活质量。该手术多用于单纯脊柱附件部位的病变、仅限于脊柱椎体上病变的治疗。

脊柱肿瘤的手术切除是治疗的基本手段，如有可能应行全脊椎切除术。主要术式包括传统和微创下的脊柱肿瘤切除术两种，前者手术范围广泛、出血多、感染风险大、术后恢复慢。后者有效而安全，但技术具有挑战性，手术方式的选择选择需根据患者病情、个人体质等因素综合考虑。

脊柱肿瘤切除术属于择期手术，无绝对最佳手术时机，但对于脊柱肿瘤患者来说，确诊后应尽早手术切除，预防病情进展。

脊柱肿瘤切除术需要使用较多内置物耗材，费用相对较高，且与地区、医院、病情严重程度、术式等因素有关，多数患者需要5万元左右，才能对脊柱进行较好固定。如果采用脊柱肿瘤全切除术，还需放置3D打印的人工椎体，费用大概要增加3万元左右，具体以医院/医生给出的价格为准。该手术的相关费用可以报销，具体报销比例可咨询当地有关部门。

脊柱肿瘤切除术用时长、创伤大，且一些部位的脊柱肿瘤血供相对更为丰富，如胸椎、腰椎、骶尾部肿瘤，术中出血特点为总量大而且迅速，特别是在暴露完毕分块切除肿瘤的时候，经常5分钟内出血量达2000m以上，因此可有术中出血的风险。如果术前准备时没有进行完备的监测、充分的血液制品准备、足够的静脉通路，将不能及时快速补充血容量，可导致全身脏器灌注不足，引起多脏器功能损害甚至衰竭。

1.凝血功能异常：脊柱肿瘤切除术易致患者处于高凝状态，主要原因为手术本身造成大量的肌肉和血管严重损伤，从而导致广泛的血管内皮损伤，使得大量组织凝血活酶释放入血激活凝血系统；手术时机体出现反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加，血液呈暂时性高凝状态。这种高凝状态尤其于术后1~3天为甚，而且手术创伤越大，引起的血液内环境失衡越严重。因此，麻醉医师必须尽可能注意凝血功能监测，保证围手术期血液内环境稳定，减少术中凝血因子的消耗，及时纠正凝血功能失常。

2.深静脉血栓：脊柱肿瘤患者常常由于运动、感觉障碍和手术后需要而长期卧床，长时间缺乏必要的运动，同时部分肿瘤患者的凝血系统处于高凝状态，术后常易形成深静脉血栓。因此，围手术期必须增加患者允许范围内的运动，适当使用弹力袜和加压靴。对高危患者可选择性使用抗凝治疗或之术前安放腔静脉、下肢静脉过滤器。

脊柱肿瘤切除术最大的后遗症是神经损伤，可能会出现肢体力量下降，感觉异常，如感觉麻木或疼痛，甚至瘫痪等严重情况，需要做好术后护理和监测，及早发现并治疗。

以下人群需要做脊柱肿瘤切除术：

1.侵及椎体、附件的良性骨肿瘤，但极易复发者，如骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等或孤立的恶性原发骨肿瘤，以及仅限于一处脊柱病变的转移瘤。

2.侵及椎体的数目可为1个节段脊柱，也可为相邻的2个节段脊柱。

3.患者一般情况尚可，无肝、肾、心、肺严重疾患。

4.患者如有继发性脊髓受压症，其产生症状时间距手术越短越好，最迟不应超过2周。

胸、腹腔内的重要脏器与肿瘤粘连而又不能切除者，肿瘤侵及多个椎体难以彻底切除者，均不适合做脊柱肿瘤切除术。

1.脊柱肿瘤切除术属于有创性操作，有潜在并发症的风险，患者术前需充分知情并签署知情同意书。

2.术前需取下身上的金属饰品及活动义齿。

3.做好身体清洁，配合术前备皮操作。

4.术前配合行床上进食水、床上大小便训练、体位训练；做深呼吸、吹气球、有效咳嗽训练等，督促吸烟者戒烟。

做脊柱肿瘤切除术前需要完善以下检查，有助于手术的顺利进行。

1.对患者的病情和全身情况进行全面的了解和评估，特别重视心、肺、肝、肾等重要器官的检查，排除手术禁忌症。

2.完善普通X线片、全身核素扫描、CT、磁共振检查，了解肿瘤侵及范围及其与周围重要脏器的关系。

3.还需进行血型和输血前检查，如乙型和丙型肝炎、艾滋病、梅毒等疾病筛查，为输血做准备。必要时做选择性节段性动脉造影及肿瘤栓塞术，减少术中致命性的失血情况发生。

做脊柱肿瘤切除术前应禁食6h，禁水4h，避免在麻醉过程中出现呕吐、误吸而引起窒息或吸入性肺炎等意外。骶骨肿瘤患者术前2~3天进半流食，术前1日进流食或禁食，术前晚及术日晨进行清洁灌肠。

脊柱肿瘤切除术以传统手术方式常见，主要操作过程如下：

1.切口：在腰背部正中做一倒Y形切口，切口中央置于腰2棘突处，Y形夹角为120°。切口长度依据病变范围及固定范围而定。

2.椎体后部附件显露及切除：切开皮肤，显露棘突和椎板，其范围应于病椎上、下各2个椎体，横行切断两侧骶棘肌，并分别向远、近侧牵开。

3.一个节段脊椎受侵的处理：切除棘突、椎板、椎弓根横突、椎体，显露硬膜及两侧神经根。

4.椎体显露及切除：首先显露及切除腰椎横突，显露椎体骨前外侧面。待解剖病变椎体至前纵韧带处，可用Hohman拉钩牵开周围组织。

5.去除肿瘤：将椎体部肿瘤切除干净后，再将剥离子插入椎体后缘骨质与硬膜囊之间。轻轻分离粘连后，用剥离子将椎体后缘骨质向前推压，使之塌陷，以达到彻底切除病变及保护脊髓的目的。相邻的椎间盘常无肿瘤侵犯，但也需行切除直至软骨盘，清除软骨盘上软骨至软骨下骨，使植骨床坚实。同法切除对侧椎体肿瘤组织。

6.椎体间植骨：按椎体间骨缺损情况从髂后取出相应长度的骨块、骨条，处理后经硬膜囊的侧前方将其插入骨缺损区并竖于其间，前方填入碎骨块以使骨缺损处充满骨质而利于骨愈合。

7.脊椎后固定：后路棘突和椎板应在病椎上、下各2个节段予以显露，经椎板下在棘突两侧穿入1mm钢丝，固定记忆合金棒，两端装好防旋卡，分别用骨水泥固定，获得手术后脊柱立即稳定的效果。

8.伤口止血：闭合切口前应充分止血，对硬膜囊附近的出血点可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器以含有庆大霉素的生理盐水冲洗伤口，并逐层缝合。

脊柱肿瘤切除术通常采取全身麻醉，便于手术顺利进行，且由于麻醉效果，术中无疼痛感，但术后可能会有轻微不适。

通常情况下，脊柱肿瘤切除术要比脊柱其他方面疾病的手术难度略高一些，手术时间略长，一般至少需要2~4个小时。此外，还与术式、病情严重程度、肿瘤分期、肿瘤转移有关，具体以实际情况为准。

脊柱肿瘤切除术由于术前全麻，一般在术后30分钟左右苏醒，对于全麻未清醒患者，应去枕平卧，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物或呕吐物排出，防止误吸。术后待患者清醒后将患者送回病房，手术当日严密观察血压、脉搏、呼吸，还需给予心电监护，每15~30分钟测量一次，病情稳定后改为1~2小时测一次，明确患者的病情变化。

1.术后对采用金属棒、骨水泥固定患者，仍以卧石膏床为宜，至少6周。6周后除去石膏床，改卧硬板床，

2.家属应按时协助患者翻身，以保护患者皮肤，增加舒适感，卧床期间，协助保持床单位整洁。

3.术后保持引流管通畅，防止管道受压、扭曲、打折或脱出。

脊柱肿瘤切除术后短期内需遵医嘱应用抗生素预防感染，术后疼痛明显者可适当服用止痛药缓解。

脊柱肿瘤切除术后需禁食6个小时，然后可以进食流质，逐渐过渡到半流质、正常饮食。恢复后以高蛋白、高热量、富含维生素的饮食为主，避免高脂肪、辛辣刺激食物。

脊柱肿瘤切除术属于开放性四级手术，操作复杂，创伤大，通常住院时间需要7~14天，即使是微创手术，也需住院5天左右，具体出院时间应根据病情恢复情况而定。

脊柱肿瘤切除术后一般需要1个月才能恢复，如果术后有并发症出现，则恢复时间较慢，可能需3~6个月才能完全康复。

待麻醉完全清醒后，即可指导和协助患者在床上做关节活动及肢体抗重力、抗阻力运动，每日2~3次，每次以患者感疲劳，且不加重患者疼痛及不适感，或略感疼痛，休息后能缓解为宜。休息时肢体放于功能位，鼓励患者进行力所能及的锻炼，最大限度提高生活自理能力。根据病情恢复情况，在医生指导下进行适当的户外活动，如短距离步行等。手术后半年内避免提重物，弯腰转身时避免动作过快过猛。

脊柱肿瘤切除术患者出院后需遵医嘱定期门诊复查，一般为术后4周、3个月、1年时复查，根据X线情况由医师决定康复治疗方案，何时去除外固定支具，进行有限活动等。