病历格式

病历格式

住院病历姓名:出生地:

性别:常住地址:

年龄:单位:

民族:入院时间:年月日时

婚况:病史采集时间:年月日时

职业：病史陈述者:

发病节气:主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。

现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：

（1）起病情况，发病的时间地点。

（2）主要症状、特点及演变情况变化。

（3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。

（4）结合中医“十问”。记录目前情况。

（5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。

（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。

（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容：

（1）既往健康情况。虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记录诊断、治疗情况。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况，月经史记录格式为：五、颈项叩诊：鼓者有无移动性浊单。